Atletica Castel Rozzone                SCHEDA D'ISCRIZIONE          www.atleticacastelrozzone.it

COGNOME:                 NOME: 

VIA:     N°      CITTA': 

C.A.P.           PROVINCIA:      TELEFONO: 

DATA DI NASCITA:                 SESSO:    Maschile       Femminile     

SOCIETA':     CODICE SOCIETA':       

N° TESSERA FIDAL:          E-MAIL: 

ISCRIZIONE PER :         MEZZA MARATONA               DIECIMILA

CATEGORIA LIBERO:   ( per i liberi, allegare certificato medico di idoneità all'attività sportiva agonistica e cartellino giornaliero compilato in duplice copia)

CATEGORIE  ASSOLUTI:    JUNIOR       PROMESSA       SENIOR

CATEGORIE  AMATORI/MASTER:       TM/TF       M35       M40        M45     

  M50       M55       M60       M65       M70       M75       M80       OLTRE

 Ai sensi dell' articolo 10 della legge n. 675/96 si informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente ai fini connessi con l'esecuzione dell' iscrizione.